Reconhecimento do quadro e abordagem da dissecção aórtica aguda

Lídia Maria Oliveira Barisic
Universidade Estadual do Rio Grande do Norte

A Dissecção Aórtica Aguda (DiAo) é caracterizada pela fissura a nível da camada íntima e média do caso e representa 80-90% dos casos de Síndromes Aórticas Agudas (SAA). Apesar de ser uma patologia de baixa incidência, possui alta mortalidade.

Pode ser classificada de acordo com o tempo de início dos sintomas, porém, sua classificação mais relevante é em relação ao local de dissecção (classificação de Stanford), sendo essa última decisiva para definição da necessidade imediata de um procedimento cirúrgico ou não. A classificação de Stanford divide as DiAo nos tipos A (67% dos casos) quando existe acometimento da aorta ascendente, podendo haver ou não da porção descendente, e B (33% dos casos) caso não haja acometimento da aorta ascendente. A mortalidade do tipo A é em torno de 23% enquanto do tipo B, 15%. 

O seu pico de incidência é entre os 60 e 70 anos, com predominância no sexo masculino em uma proporção de 2:1. Dentre os fatores de risco o principal é Hipertensão arterial, presente em aproximadamente 76,6% dos pacientes, e em 26,6% dos pacientes encontramos aterosclerose. Além desses podemos considerar também tabagismo, uso de drogas (cocaína, crack, anfetamina e derivados), doenças hereditárias (síndromes de Marfan e Ehlers-Danlos) e trauma direto. Seus principais fatores de mau prognóstico são maiores de 70 anos, déficits de pulsos, síncope, hipotensão, obstrução de coronária com IAM, disfunção renal e acidente vascular cerebral (como complicação).

O diagnóstico depende, inicialmente, da suspeita clínica, seguida da confirmação por exame de imagem acurado e rápido. Porém, é importante lembrar que a tríade: alargamento do mediastino, déficit de pulsos e dor torácica só se faz presente em menos de 30% dos casos, contudo, apresenta uma sensibilidade de 96%. Seu principal diagnóstico diferencial é o Infarto Agudo do Miocárdio.

O paciente geralmente apresenta-se desde do início com dor de início súbito e contínua, de intensidade máxima do tipo “rasgando” ou “dilacerando"(“a pior da vida”), sendo o sintoma mais marcante, estando ausente em apenas 6-7% dos casos. Sua localização pode ser torácica ou dorsal(guardando relação com o local de dissecção). Pode ter irradiação para a região interescapular, lombar e até para os membros inferiores. Comumente é acompanhada por sudorese intensa, palidez cutânea, agitação e fácies de dor. Além da dor, o paciente também pode apresentar mais comumente episódio de síncope.

No exame físico devem ser analisados seis principais tópicos:

1. Aspectos gerais: analisar sinais de choque e checar nível de consciência

2. Pressão arterial (PA): o achado de uma diferença de 20 mmHg entre os braços é bastante sugestiva de DiAo

3. Pulsos periféricos: fracos ou ausentes em carótidas, femorais ou braquiais. 

4. Ausculta cardíaca: em até 2/3 dos pacientes com DiAo pode-se ter o achado de sopro diastólico de insuficiência aórtica (borda esternal direita)

5. Ausculta pulmonar: detectar presença de congestão e em casos de murmúrio vesicular abolido suspeitar de hemotórax.

6. Extremidades: procurar sinais de má perfusão e isquemia, além de avaliar sensibilidade e força.

A radiografia de tórax e o eletrocardiograma devem ser realizados, apesar de sua baixa especificidade. A tomografia de tórax é um método de imagem mais acurado, rápido e disponível nas unidades de emergência, sendo portanto, o mais usado como primeira escolha. O Ecocardiograma Transesofágico (ETE) pode ser o procedimento de escolha nos casos com suspeita e o paciente está instável, e em casos de pacientes estáveis também pode ser utilizado o Ecocardiograma Transtorácico (ETT). 

Seu manejo inicial conta com as medidas gerais como uso de sala de emergência, monitorização contínua, acesso venoso periférico calibroso, coleta de exames e oxigênio (se indicado), além dessas 3 principais objetivos: 

1. Baixar a frequência cardíaca (FC < 80 bpm) e PA para diminuir o risco de ruptura de aorta, com o uso de beta-bloqueadores intravenosos, sendo o Esmolol (500 mcg/kg/min) a melhor opção por sua curta ação. Outras opções são labetolol (10-20 mg em 10 minutos) e metoprolol(5 mg em 2-3 minutos). Em casos de contraindicação à beta-bloqueadores, são indicados diltiazem (0,25 mg/kg) ou verapamil (5-10 mg em 10 minutos em adultos).

2. Manutenção da PA sistólica entre 100 e 120 mmHg: 

2.1. Redução da PA: nitroprussiato de sódio (0,3 mcg/kg/min); só pode ser iniciado após refratariedade ao beta-bloqueador ou bloqueador de canal de cálcio.

2.2. Reverter hipotensão/choque: expansão volêmica com cristaloide com ou sem hemoderivados (S/N) e noradrenalina (S/N)

3. Analgesia: Morfina (3-5 mg IV, em bolus); repetir a cada 5-30 minutos se necessário.
4. Analisar necessidade de cirurgia: necessária no tipo A e no tipo B em casos de evolução com complicações (ruptura aórtica, isquemia em órgãos entre outras).

Lídia Barisic é acadêmica na UERN. Atualmente, está cursando o 7º período. É membro da Associação Acadêmica de Cardiologia (AAC) e da Sociedade Acadêmica Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SABACV), Diretora de pesquisa e extensão do comitê local da IFMSA e Presidente da Liga de Medicina Baseada em Evidências (LAMEBE-RN). Gosta bastante de ler, escrever e  de música.